伤事故赔偿纠纷案
谢国军
[案例要旨]
《工伤保险条例》（下称条例）立法目的为保障工伤职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，既考虑了职工的权益，也兼顾了用人单位的风险。在适用条例的过程中，也会发生因职工或用人单位的原因而不能适用条例的案件。主要原因有：（1）用人单位为规避法律，减少赔偿数额，损害职工的权益；（2）职工对法律不了解，盲目的与用人单位达成协议；（3）职工经济困难，无力支付巨额医药费，被迫签订不平等的赔偿协议。在这样的现实情况下，要求法官不但应具备良好的业务素质、宽厚的胸怀，也要具有一颗公平、公正的心灵，在法律规定不是很明确的时候，要紧密结合社会的实际情况、现代司法理念，从法的基本精神出发，作出相对平衡的判断，最大限度的保护当事人的合法权益，实现法律上的公平与正义。
[案例索引]
一审：浙江省上虞市人民法院（2006）虞民一初字第1129号
[案情]
原告杨彬，男，1987年2月3日出生，汉族，农民，云南省人，住上虞市曹娥街道梁巷村。
委托代理人（特别授权代理）章杰，上虞市城关法律服务所法律工作者。
被告浙江华孚色纺有限公司，住所地上虞市经济开发区人民西路。
法定代表人陈玲芬，董事长。
委托代理人（特别授权代理）杨琴，浙江海浩律师事务所律师。
委托代理人（特别授权代理）冯雄，系公司职工。
原告诉称：原告为被告的职工，2005年8月27日，原告在工作中受伤，认定为工伤。2005年12月20日，经鉴定构成伤残5级。2006年6月30日，关于伤残的医药费、残疾赔偿金双方已协商解决，对残疾辅助器的后续治疗未能解决。宁波康信假肢矫形中心安装诊断证明，普通型每装一次为6500元，使用年限为3年，结合我国人均寿命为75周岁，原告共需假肢费用117000元，加上维修保养费18200元，共需135200元。原告要求被告赔偿因残疾辅助器及更换期后续医疗费135200元。
被告辩称：本案事故属于工伤事故损害赔偿，属《工伤保险条例》调整的范围，原告提出以人身损害赔偿解释为法律依据，属适用法律不当。案涉原告辅助器配置费用依法应由社保中心从工伤保险基金中支付，被告不承担相应的支付义务。原告辅助器的配置机构是由社保中心依法定条件和法定程序选定，相关费用必须遵照国家规定的标准处理，原告无权自行选择配置机构和配置标准，否则，将自行承担相关费用。综上，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。
浙江省上虞市人民法院经公开审理查明：原告杨彬于2005年8月2日到被告处上班。2005年8月27日，原告在被告处清理打手前通道挂花时，右手不慎被压伤，经上虞市劳动和社会保障局审查，于2005年11月9日认定原告之伤为工伤。2005年12月20日，经绍兴市劳动鉴定委员会鉴定，原告之伤构成五级伤残。2006年3月30日，原、被告达成调解协议，协议内容为：1、被告补偿原告一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、住院伙食补助费、补差工资共计117349.28元，在协议签订生效后一次性付清；2、被告支付经济补偿款后，被告对原告的伤情不再承担责任；3、协议生效后，双方劳动关系即行解除，协议报上虞市劳动和社会保障局备案。协议签订后，已报劳动和社会保障局备案，被告已按约定支付原告117349.28元及医药费41364.49元，协议未对安装假肢问题作出处理。2006年6月22日，原告对安装假肢申请鉴定，被告盖章表示同意。2006年6月27日，经绍兴市劳动鉴定委员会鉴定，鉴定意见为同意安装假肢。原告于2006年7月12日向劳动仲裁部门申请对工伤待遇进行处理，上虞市劳动争议仲裁委员会于2006年7月12日以仲裁申诉时效已超过为由作出不予受理案件通知书。
另查明，原告的工伤保险保费从2005年8月缴至2006年10月，至今仍参保。上虞市社会保险事业管理中心指定假肢安装机构为德林义肢康复器材（上海）有限公司杭州分公司，该公司根据原告伤势建议安装普通型功能美观手，价格为每次2750元，平均使用寿命为2年左右，该假肢系美观手，正常情况下不需日常维护保养。2006年7月2日，原告自行到宁波康信假肢矫形中心治疗，该中心证明：原告伤口已愈合，符合安装假肢，型号普通型硅胶功能假肢，参考价格6500元，使用年限3年，每年假肢维修保养费占假肢总款的5%至8%。
[审判]
本院认为：原、被告一致陈述已签订书面劳动合同，可确认双方已建立劳动合同关系。原告在工作期间受伤，且经劳动和社会保障局认定为工伤，依法享有工伤保险待遇。双方于2006年3月3日签订的协议书中，原告的医药费（由被告垫付）、交通食宿费、一次性伤残补偿金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资合计158713.77元，其中医药费41364.49元已由被告和工伤保险基金支付，原告已实得117349.28元，双方劳动关系已解除，协议已履行，应予确认。关于安装假肢问题在协议中未提及，但原告右手损伤严重，功能已基本丧失在签订协议时，原、被告对原告需要安装假肢这一事实应是明知的，原告未申请仲裁，是因双方对是否安装假肢这一事实尚未发生争议，且有关机构尚未对是否需安装假肢作出鉴定，故从2006年3月30日签订协议起，申请仲裁时效尚未起算，应是中止的，2006年6月27日鉴定完毕，原告于2006年7月12日申请仲裁，并未超过法定60日的仲裁申诉时效。《工伤保险条例》（下称条例）规定，工伤职工因日常生活或就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢，所需费用按国家规定的标准从工伤保险基金支付，被告已为原告投保工伤保险，工伤保险费系按月由用人单位缴纳，《工伤保险条例》立法目的为保障工伤职工及时获得医疗救助，分散用人单位风险，条例所指职工是与用人单位存在劳动关系的职工，但原、被告之间的劳动关系已于2006年3月30日解除，从2006年3月30日起，原告不是被告的职工，也不属于条例所规定职工的范围。虽被告仍为原告交纳3月30日以后的工伤保险费，但其主张仍为原告参保，原告可享受工伤保险，伤残器具费由保险基金支付的辩解理由，已与条例制定的立法目的相悖，被告为已解除劳动关系的原告杨彬继续参保也违反条例关于“企业应为本单位职工缴纳工伤保险费”的规定，同时也违反条例关于“用人单位应如实申报工资总额、职工人数”的规定，属虚假申报。被告主张安装假肢费全部应由工伤保险基金支付的主张不能成立。另双方签订的协议书已明确原告要求一次性处理工伤保险待遇，安装假肢费双方在签订协议虽未明确，但被告在原告对安装假肢申请鉴定表中已盖章同意，被告已一次性支付原告工伤医疗补助金和伤残就业补助金，显然安装假肢的费用应包含在协议规定的一次性处理工伤待遇中。根据原告年龄及伤势，安装假肢年限可确定为20年，假肢价格可参照德林公司出具的证明，即每次2750元，使用寿命为2年，共10次。鉴于被告已为原告参保，原告首次安装假肢费用可由原告在上虞市社会保险事业管理中心指定的德林肢康复器材（上海）有限公司杭州分公司安装普通型功能美观手后凭发票由上虞市社会保险事业管理中心工伤保险基金支付，后9次的费用24750元（9×2750元）由被告承担。对原告诉请中超过合理部分的请求，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《工伤保险条例》第一条、第二条、第十条、第三十条、第三十四条、第五十八条、第六十一条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十六条之规定，判决如下：
一、被告浙江华孚色纺有限公司一次性赔偿原告杨彬残疾辅助器械费24750元，在本判决生效后五日内履行。
二、驳回原告的其他诉讼请求。
本案受理费4214元，其他实际支出费50元，合计4264元，由原、被告各半负担。
[评析]
本案争议焦点是赔偿协议的效力、是否超过仲裁申诉时效、安装假肢问题如何处理。
1、协议书的效力问题。
条例第三十四条规定：“职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受一次性伤残补助金、伤残津贴、由用人单位安排适当工作、由用人单位为职工缴纳应缴纳的各项社会保险费，经工伤职工本人提出，该职工可以与用人单位解除或终止劳动关系，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金”。该法条有二层含义：（1）职工要求保留劳动关系的，用人单位应为职工安排适当工作，并由用人单位支付一次性伤残补助金、伤残津贴；（2）经工伤职工本人提出要求与用人单位解除或终止劳动关系的，由用人单位支付职工应得的一次性伤残补助金、伤残津贴、一次性工伤医疗补助金、伤残就业补助金。本案中，原告要求解除劳动关系并一次性处理工伤赔偿问题，显然属第二层含义。在赔偿协议的事实部分，双方已认可原告之伤构成五级伤残，然在协议中，被告浙江华孚色纺有限公司并未提及安装假肢问题，原告杨彬因法律知识欠缺也未考虑到。从法律层面来考量，协议中的第一条赔偿条款应是真实的、合法的，属有效条款，第三条劳动关系解除条款也是原告对权利的处分，应予确认，第二条，被告支付补偿款后，不再承担任何责任，属排除条款，该条系被告利用自己所处的优势地位，利用原告对法律知识的欠缺，故意规避假肢问题的处理，减轻自己的赔偿责任，违背公平原则，属无效条款。综上，该协议书属部分有效、部分无效的协议，在处理过程中，对已达成的赔偿金额及解除劳动关系的条款应予确认，但应增加安装假肢的处理方案。
2、原告起诉是否超过仲裁申诉时效。
《中华人民共和国劳动法》第八十二条规定“提出仲裁要求的一方应自劳动争议发生之日起60日内向劳动争议仲裁委员会提出书面申请”。该条明确仲裁申诉时效为劳动争议发生之日起60日内。本案中，发生工伤的时间是2005年8月27日，认定工伤的时间为2005年11月9日，绍兴市劳动能力鉴定委员会鉴定原告之伤构成五级伤残的时间是2005年12月20日，原、被告达成赔偿协议的时间是2006年3月30日，原告申请仲裁的时间是2006年7月12日，从表面上看，原、被告达成协议至申请仲裁的时间已超过60日，劳动争议仲裁委员会以此为理由作出不予受理通知书，但从深层次分析，协议遗漏了对安装假肢问题的处理。对于该类问题的处理依据，最高人民法院《关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释》（二）第十二条规定：“当事人能够证明在申请仲裁期间因不可抗力或者其他原因无法申请仲裁的，人民法院应当认定申请仲裁期间中止，从中止的原因消灭之日起，仲裁期间期间连续计算”。达成赔偿协议后，原告之伤需安装假肢，从常理来讲，双方应是明知的，安装假肢需经劳动鉴定委员会鉴定，虽签订协议距原告于2006年6月22日申请鉴定已超过60日，但鉴定表是由被告所填，按鉴定程序规定，申请表也必须由用人单位填写，超过60日是由于被告填表延迟所造成，原告确有客观原因无法申请仲裁，从2006年3月30日（签协议之日）起，申请仲裁期间中止，原告的仲裁申请未超过法定60日的申诉时效。劳动部门未对案件事实仔细审查，作出了错误的结论，应予纠正。一审法院对此作出的认定是正确的，应予肯定。
3、如何处理原告的假肢问题。
该问题也是处理本案的棘手之处。《工伤保险条例》第二条规定：“中华人民共和国境内的各类企业应当依照本条例为本单位职工参加工伤保险，为本单位全部职工缴纳工伤保险费”。同时条例第三十条规定：“工伤职工因日常生活或就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装辅助器具，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付”。由于原、被告之间的劳动关系已于2006年3月30日解除，原告已不是被告职工，按条例规定，从2006年3月31日起被告不能再为原告缴纳工伤保险费，原告不能在假肢方面完整的享受工伤保险待遇，这就使原告的实际情况与条例产生了矛盾。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十六条规定：“残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定”。一审法院在查清被告已为原告缴纳工伤保险费至2006年10月这一事实后，对赔偿问题进行了分段处理，根据原告伤势及期限，确定需安装假肢10次，第一次费用根据条例由工伤保险基金支付，后九次的费用根据社保机构定点的假肢安装机构出具的证明为每次2750元，确定总费用为24750元（9×2750元）由被告一次性支付。一审法院依据条例和最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定作出的判决，总体思路上是正确的，但在具体的计算方式上值得商榷。后九次安装假肢的费用不能根据社保机构指定假肢安装机构出具的证明确定价格，既然原告的假肢不能享受工伤保险待遇，应根据解释参照中介假肢机构的诊断证明确定价格以6500元每三年，九年为19500元，加上维修保养费1560元，合计21060元，由用人单位一次性予以赔付。一审法院的判决基本上体现了《工伤保险条例》的立法目的，在该类案件鲜有判例情况下，作出了符合社会现实的结果，应予以肯定。